Form Pendaftaran Ahli K3 Umum Kemnaker RI

Nama *

Anda Peserta Dari? *

Perusahaan
Personal / Pribadi

Nama Perusahaan *

Email *

Alamat e-mail akan kami gunakan untuk mengirimkan informasi resmi pelatihan

Tanggal Pelatihan *

Tanggal Melakukan Pembayaran *

Pilihan Tanggal Pembayaran *

Pakai PO/SPK, jika pembayaran dilakukan setelah training (khusus dari perusahaan)
Daftar Early Bird (Harga Diskon) maksimal pembayaran lunas sebelum training

Apakah Perlu Diterbitkan Faktur Pajak

Perlu
Tidak Perlu

Tempat dan Tanggal Lahir *

Pendidikan Terakhir *

D3
S1
S2

Tahun Lulus Pendidikan Terakhir *

Nama Universitas / Politeknik Pendidikan Terakhir *

Nomor Handphone / Whatsapp *

Buku Pelatihan dan Souvenir Peserta *

Diambil di Kantor PT Indohes Magna Persada
Dikirim ke alamat saya (ongkos ditanggung peserta)

Ukuran Poloshirt *

Alamat Buku Pelatihan dan Souvenir Peserta (biaya pengiriman ditanggung peserta) *

alamat pengiriman harus menggunakan alamat yang akan sampai kepada peserta yang akan mengikuti pelatihan, buku digunakan selama pelatihan

Alamat Pengiriman Sertifikat *

Alamat pengiriman sertifikat lengkap hingga kode pos dan nomor lantai gedung/nomor rumah

Nama Kontak Perusahaan *

Nama yang bisa kami hubungi, dari perwakilan perusahaan bapak/ibu peserta

Nomor Kontak Perusahaan *

Nomor kontak cadangan apabila nomor utama tidak bisa dihubungi

E-mail Kontak Perusahaan *

E-mail kontak cadangan apabila E-mail utama tidak bisa dihubungi

Asal Informasi *

Nama Teman / Kenalan yang Merekomendasikan *

Tuliskan nama teman yang merekomendasikan Indohes sebagai training provider anda Isilah dengan "Tidak Ada" apabila tidak ada yg mereferensikan anda mengikuti pelatihan ini. Dapatkan Diskon Rp 50.000 apabila nama yang anda input adalah anggota DUTA dari Indohes